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B型の女性にA型の血液輸血、多臓器不全で死亡。徳洲会病院「看護師のミス。ただし死亡との因果関係はない」

医療ニュース



1 ハンバーグタイカレー ★ :2017/12/31(日) 18:24:45.42 ID:CAP_USER9.net

http://yomiuri.co.jp/national/20171231-OYT1T50007.html

 大阪府吹田市の吹田徳洲会病院で10月以降、血液型を誤って患者に輸血するミスが2例起きていたことがわかった。

 1例目は輸血後に患者が死亡、2例目は直後に気づいて対処し、体調に異常はないという。同病院は患者らに謝罪し、府吹田保健所に届け出た。

 同病院によると、10月17日、大動脈解離で心停止状態だったB型の60歳代女性に、誤ってA型の血液280ミリ・リットルを輸血。女性は3日後に多臓器不全で死亡した。異なる型の輸血が原因で赤血球が壊れる副作用はみられず、同病院は「ミスと死亡との因果関係はない」としている。12月5日には、消化器病のO型の40歳代男性に対し、A型を輸血。約15分後、微量を注入した段階でミスに気づいて止めた。いずれも別の患者に使う輸血パックと取り違えたことに、看護師や麻酔科医が気づかなかったという。同病院の植嶋敏郎事務部長は「再発防止のため血液型の照合を徹底する」と話した。





21 名無しさん@1周年 :2017/12/31(日) 18:32:11.53 ID:cyYu1CA40.net

>>1
こんな明白な事実にさえ
「因果関係は無い」
「エビデンスは無い」
などという用語が使われていることを
よくよく覚えておこうね♪


58 名無しさん@1周年 :2017/12/31(日) 18:51:00.59 ID:44/HqhS00.net

>>21
280mlだからなあ

さすがに判断難しいんじゃないか?


4 名無しさん@1周年 :2017/12/31(日) 18:26:16.46 ID:oQRJyCbi0.net

大阪だもの


5 名無しさん@1周年 :2017/12/31(日) 18:26:20.81 ID:+5HspPCK0.net

ここはまだ新しい病院なのにもうトラブル多発かよ


93 名無しさん@1周年 :2017/12/31(日) 19:15:16.78 ID:/vmoT/XD0.net

>>4
大坂だからって、命や医療を馬鹿にしている。

>>5
新しいからこそ、今までと違う事が気が抜けた頃から徐々にポロポロてと出てくるんだよ、
それを又、新しいルールにコロコロと思い付きでルールを変えるから、
今度は別の場所で又違うミスが起こる→直す→起こる→直す
の現場に混乱が起きる連鎖が続く。

本当にルールが間違っているのか?ヒューマンエラーなのか?チェックミスなのか?
よく見極めてからルールを変えないと。
現場をした事もない奴が思い付きで変えて、責任を現場の者に取らせる事例が山程ある。

これ、看護師の責任にされたのでなければいいが・・・
(まあ、流石にドラマや小説みたいなのはないだろうがな)

ご家族の悲しみを想像してみろよ?


7 名無しさん@1周年 :2017/12/31(日) 18:27:37.34 ID:YmSZlS2V0.net

人手不足がー


15 名無しさん@1周年 :2017/12/31(日) 18:29:41.57 ID:fTsm+OZw0.net

徳洲会と聞くだけで不安になるぜ(´・ω・`)しっかりせえ


26 名無しさん@1周年 :2017/12/31(日) 18:34:18.93 ID:RyPKuWon0.net

普通に輸血部のミスだと思うが
クロスマッチ通さなかったら緊急時でも意地でも出さない普通の病院見習って


33 名無しさん@1周年 :2017/12/31(日) 18:36:38.85 ID:O3/3ClPK0.net

>>26
交差適合試験に合格して払い出された血液を別人に輸血しちゃってるんだから…


56 名無しさん@1周年 :2017/12/31(日) 18:50:16.50 ID:Fi6RgwOS0.net

>>26
わかるわ
息子は緊急手術でも胸からに2㍑は出血したけど、輸血にまで至らなかった。危なかったんだけど助かった


84 名無しさん@1周年 :2017/12/31(日) 19:06:46.19 ID:059DlZWc0.net

>>26
適合して引き渡し時の読み合わせ・引き渡しが正しく行われてたんだとしたら手術室や病棟のミスになるよ
病棟で他の血液製剤と一緒に冷蔵庫に入れておくシステムだとしたら患者認証せずに投与した可能性もあるしな


99 名無しさん@1周年 :2017/12/31(日) 19:17:43.52 ID:0UzFRdAW0.net

>>84
クロスマッチ後のラベル貼り段階のミスでなければ、最終的に繋ぐ時の確認の儀式の問題
途中の引き渡しの時に問題があっても、ここをちゃんとやってれば誤投与に至らない

患者の状態が悪くて一刻を争う時に儀式をし忘れちゃうケースもあるけど、それで間違ったら医療者側に弁解の余地はない


41 名無しさん@1周年 :2017/12/31(日) 18:41:30.30 ID:TYBG/ngs0.net

血液に名前でも書いとかないとな


50 名無しさん@1周年 :2017/12/31(日) 18:44:47.62 ID:0qKi3+kr0.net

心停止状態の人間に輸血するの?


69 名無しさん@1周年 :2017/12/31(日) 18:54:40.29 ID:0UzFRdAW0.net

>>50
輸血をすれば救命の見込みがあると判断されればやる場合はある

大動脈解離で心停止というのが出血性ショックだったのか、
心嚢内への出血で心タンポナーデだったのか、冠動脈も解離してて心筋梗塞になっていたのか、
その他の原因なのか状況によって変わるけど60代という比較的若めの患者だし、心停止に至ってもフルスイングする状況はあるだろう


67 名無しさん@1周年 :2017/12/31(日) 18:54:28.54 ID:/CQrccqe0.net

因果関係は無いって
ちょwww


73 名無しさん@1周年 :2017/12/31(日) 18:55:49.58 ID:9Jv+9Nxz0.net

>>67
医療過誤じゃ当たり前。認めようものなら賠償金支払いになるし社会的なダメージも多い。
こうやってそっ閉じしといて看護師クビにすればみんな忘れる。


85 名無しさん@1周年 :2017/12/31(日) 19:08:39.69 ID:duQla1Px0.net

>>73
揉み消しまくってるでしょ。
医者を信頼する方が間違いだわ。

医療ミスを自己チェックする機関が医者には存在しないってのを最近知って愕然とした。
義務ではないけど、ミスが起きたら事例を集計する制度はあるので報告することもあるとか。。。


72 名無しさん@1周年 :2017/12/31(日) 18:55:20.56 ID:JRaNB4Rj0.net

いやいやいや
関係あるだろ普通に




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Posted by 鈴音